LE STRESS

Qu’il s’agisse de la santé mentale ou physique, le stress est la cause de nombreux troubles, à tel point que certains le qualifient même de « mal du siècle ». En Europe, après le mal de dos, le stress constitue le problème de santé au travail le plus récurrent et toucherait près de 20 % des travailleurs Européens. On estime à environ 50 % le nombre de journées de travail perdues à cause d’un problème lié au stress. Outre l’absentéisme, il génère retards, conflits, troubles musculo-squelettiques (TMS), baisse de l’efficacité… Compte tenu de l’impact majeur du stress sur la santé des individus et des coûts faramineux qu’il génère pour l’Entreprise, les pouvoirs publics ont été amenés à prendre un certain nombre de mesures. Ainsi, un arrêté ministériel rend obligatoire l’application de l’accord national interprofessionnel sur le stress en date du 2 juillet 2008.

Le projet MASSAI mené depuis 2011 par SBT et ses partenaires dans le cadre d’un appel à projet FUI s’inscrit dans cette problématique. En savoir plus sur le projet

Definition

Le stress est sans aucun doute l’une des problématiques les plus préoccupantes du moment et paradoxalement l’une des plus confuses. Employé indifféremment pour qualifier une émotion, une tension, de l’inquiétude, une forte charge de travail, un patron pesant, une douleur, il est, dans le langage courant, le terme qui désigne tous les maux ! Certains le considèrent comme un moteur indispensable à la réussite tandis que pour d’autres il est un obstacle infranchissable empêchant toute efficacité. Depuis un demi-siècle, le stress intéresse un ensemble de disciplines variées qui ont donné lieu à des conceptions complémentaires sur lesquelles s’articule le projet.

Historiquement, on attribue au physiologiste Hans Selye (1956) la première véritable théorie du stress. Au cours de ces travaux, Selye décrit le « syndrome général d’adaptation » se manifestant lorsque tout organisme est confronté à des agents agresseurs externes non spécifiques nommés « stresseurs ». Selye montre que lorsqu’il est soumis à une contrainte (température trop élevée, agression physique), l’organisme déclenche une série de réactions biologiques dont l’objectif est de préparer le corps à faire face au « stresseur ». Il distingue ainsi une première phase d’alarme qui se caractérise par la libération de catécholamines et dont la fonction est de préparer le corps à l’action (augmentation des fréquences cardiaque et respiratoire, pâleur, sudation, dilatation de la pupille…). La seconde phase, ou phase de résistance, a lieu si le « stresseur » se maintient dans la durée. L’organisme doit alors mettre en place une stratégie de fond lui permettant de « tenir la distance ». Cette phase se manifeste par la libération dans le sang des glucocorticoïdes qui permettent un ravitaillement énergétique constant en sucre. Ces deux premières réactions ne sont pas fondamentalement délétères pour l’individu puisqu’elles mobilisent les ressources nécessaires à l’adaptation. Néanmoins, si la source du stress persiste trop longtemps ou se répète trop souvent, les réserves finissent par se tarir et l’organisme par s’épuiser. Ce stade, que Selye qualifie de « phase d’épuisement », n’est pas sans conséquences à long terme et se caractérise généralement par une baisse du système immunitaire, des troubles somatiques, et des symptômes tels que la fatigue, la dépression…

D’un point de vue physiologique, le stress est donc une réaction normale de l’organisme face à une contrainte externe non spécifique. Elle devient néfaste lorsqu’elle se maintient dans la durée ou se répète trop souvent.

Bien que Selye ait principalement étudié les origines du stress à travers des causes externes, il ne nie pas pour autant l’importance du psychisme de l’individu dans le processus de déclenchement de la réaction de stress. On se rapproche peu à peu d’une conception psychologique et individuelle du stress dans laquelle, comme nous le verrons, l’évaluation subjective joue un rôle central.

A l’image de Selye, le psychologue Richard Lazarus (1984) se pose en véritable référence de cette nouvelle conception et tente, au travers d’un « modèle transactionnel », de décrire les processus cognitifs à l’origine de l’émergence du stress. De manière succincte, lorsque qu’il est confronté à une situation, un individu réalise deux types d’évaluation. La première a pour objectif de déterminer la nature de l’évènement et son impact sur le bien-être (évaluation primaire), la seconde de mesurer les ressources à disposition pour y faire face (évaluation secondaire). Le stress émerge si l’individu juge sa relation à l’environnement menaçante et s’il considère qu’il n’a pas les moyens de transiger. Dans cette conception, le stress n’est plus nécessairement d’origine externe mais peu émerger de processus cognitifs internes.

La problématique du stress sera donc appréhendée de manière multidisciplinaire à la fois sous l’angle physiologique et cognitif. Cette approche nous permettra de maximiser la détection des indices nécessaires à la mesure du stress.

Les mesures objectives

Du fait de la complexité des analyses biochimiques et des contraintes techniques et temporelles liées au contexte d’utilisation de l’outil, nous ne chercherons pas à doser directement les hormones du stress (catécholamines et glucocorticoïdes). En revanche, nous pouvons mesurer les conséquences des hormones du stress. Les variables que nous souhaitons mesurer dans le projet MASSAI telles que la réponse électrodermale (sudation), l’activité ou la dilatation pupillaire (Yamanaka & Kawakami, 2009) sont des indicateurs fiables de l’activité du système nerveux sympathique (activateur) et de la présence dans le sang des deux substances. Nous réaliserons ces mesures à l’aide de capteurs reliés à un appareil de mesure permettant, via un ordinateur et un logiciel d’analyse, des mesures en temps réel de l’activité du système nerveux.

Mesures objectives du stress

Nous rajouterons aux mesures objectives une analyse des facteurs externes, situationnels, en lien avec le contexte d’apprentissage (température, nature des stimuli, charge mentale).

Les mesures physiologiques sont de bons indicateurs du stress mais il nous semble indispensable, en accord avec une approche plus cognitive, de les coupler à une dimension plus subjective en lien avec le ressenti physique et émotionnel de l’individu. Ces mesures subjectives seront réalisées sous la forme de questionnaires informatisés et permettront de nous assurer que l’état physiologique constaté est attribuable au facteur stress et non à une autre cause.

Les mesures subjectives

Elles se présentent généralement sous la forme de questionnaires simples, explicites et concernent le ressenti du sujet. On distingue les échelles d’autoévaluation pour lesquelles le sujet répond seul aux questions qui lui sont posées, des échelles d’hétéro-évaluation administrées par un professionnel (médecin, psychologue).

On distingue également les échelles dites « d’état » de celles dites de « trait ». Dans le premier cas il s’agit de mesurer ce que l’individu ressent au moment « t » de la passation et dans le second il s’agit d’évaluer la tendance générale de l’individu à ressentir ce que l’échelle mesure.

Dans la phase expérimentale du projet, il s’agira de sélectionner et tester les échelles les plus pertinentes pour l’évaluation des dimensions subjectives suivantes :

  • Une première dimension en lien avec la perception du sujet quant à la situation d’apprentissage qu’il va poursuivre. L’objectif de cette évaluation sera de déterminer si le sujet considère que la situation d’apprentissage qu’il va poursuivre constitue un enjeu et s’il estime avoir les capacités de faire face à cet enjeu (évaluation primaire/secondaire).
  • La deuxième dimension que nous souhaitons appréhender concerne certains traits plus ou moins stables de la personnalité des sujets (optimisme/pessimisme, sentiment d’auto-efficacité, trait plus ou moins anxieux, etc.).
  • La troisième dimension concerne les stratégies d’ajustements habituellement utilisées par le sujet pour faire face aux situations qu’il juge stressantes. Ces stratégies qualifiées dans la recherche de « stratégie de coping » sont généralement de deux natures (centrées sur le problème ou sur l’émotion) et permettent d’appréhender la manière dont le sujet procède pour s’adapter à des situations qui lui pose problème. L’échelle CISS (Coping Inventory For Stressful Situations) de Endler et Parker (1990) constitue un outil pertinent à l’évaluation d’une telle dimension.
  • Pour finir, nous aborderons la dimension émotionnelle à travers des questionnaires d’état en lien avec l’anxiété (CSAI-21, STAI Y-A2) et l’émotion d’une manière plus générale (PANAS3)

La plupart des échelles citées ci-dessus ont fait l’objet d’une validation scientifique (pour plus de détails : Bouvard & Cottraux, 2005) et fournissent généralement un score qui situe l’individu sur un continuum. Toutefois, une partie des travaux sera consacré à sélectionner voire créer d’autres échelles d’autoévaluation nous permettant d’appréhender chacune des dimensions précédentes.

Stress, anxiete et performance

Les effets du stress sur la performance ne sont pas linéaires. On considère classiquement que le stress entretient avec la performance une relation curvilinéaire en « U » inversé (cf. figure ci-dessous).

La courbe en U inversé de la performance en fonction du stress

Cette relation mieux connue sous le nom de « loi Yerkes-Dodson » indique que le stress favorise la performance jusqu’à un certain point (zone optimale de performance) au-delà duquel la performance chute. S’agissant de la mémoire, les effets des hormones du stress sont complexes. Les catécholamines semblent favoriser la consolidation et le stockage de nouvelles informations. En revanche, les effets des glucocorticoïdes sont, quant à eux, beaucoup plus ambigus. De manière succincte, leur libération pendant la phase d’apprentissage semble influencer favorablement le rappel ultérieur des informations. En revanche, s’ils sont libérés avant ou pendant la phase de rappel, ils nuisent à la performance (Kuhlman, Piel & Wolf, 2005 ; Kuhlman, Kirschbaum & Wolf, 2005 ; Smeets, 2010). Par conséquent, ces données indiquent que, dans un contexte d’apprentissage, apprendre à l’individu à maitriser son stress favorise non seulement les mécanismes de mémorisation mais prévient également d’éventuelles défaillances au moment où il devra récupérer et utiliser ces informations.

Différents travaux ont montré que la réponse physiologique générée par le stress peut avoir un impact sur les fonctions exécutives ou frontales (i.e., anticipation, sélection d’un but, planification, organisation de la démarche, évaluation des résultats, formulation d’hypothèses différentes, souplesse mentale, persistance dans la tâche, capacité d’ajustement aux changements) par le biais d’une forte concentration de récepteurs de type corticostéroïdes sur le lobe frontal. Cette atteinte pourrait avoir des conséquences principalement sur la mémoire de travail (capacité à manipuler, pendant un temps limité, un nombre d’informations limité) (Kane & Engle, 2002) et sur la fonction attentionnelle (Rushworth, Hadland, Paus, & Sipila, 2002). Les liens entre cognition et stress ne sont pas clairs. Cependant, différentes recherches convergent vers une hypothèse d’épuisement attentionnel (Sliwinski, Smyth, Hofer & Stawski, 2006 ; Stawski, Sliwinski & Smyth, 2006). La situation de stress mobiliserait et donc réduirait les ressources attentionnelles nécessaires à un traitement cognitif concomitant (modèle de Kahneman, 1973). Le stress dans cette perspective affaiblirait les processus contrôlés et n’aurait aucune conséquence sur les processus plus automatiques. Klein et Boals (2001), dans une perspective analogue, considèrent que les pensées générées par la situation de stress (pensées intrusives, pensées d’évitement) mobiliseraient les ressources attentionnelles ce qui conduirait à un défaut de traitement d’informations reposant sur les processus contrôlés. Les mêmes auteurs ont démontré qu’une intervention de gestion du stress chez des étudiants améliorait leur score de mémoire de travail de manière significative par rapport à un groupe contrôle.

Hasher et Zacks (1988) avancent que lorsqu’il y a un déficit d’inhibition (le vieillissement en première cause mais aussi le stress et tout autre facteur provoquant la déficience) sur les contenus de la mémoire de travail, ceci conduirait à une saturation mentale dans laquelle des pensées étranges (assimilées au stress) pourraient interférer avec les objectifs initiaux. Divers travaux montrent un effet du stress sur la mémoire déclarative, en particulier pour le rappel (de Quervain et al., 2000: Jelicic et al.,2004 ; Lee et al., 2003), et sur la mémoire de travail (Kelin & Boals, 2001 ; Sliwinski et al., 2006 ; Stawski et al., 2006).

Le stress n’engendre pas que des changements physiologiques, il s’accompagne généralement d’émotions, plus ou moins désagréables, dont la nature dépend à la fois de l’événement à l’origine du stress et de sa signification pour l’individu. L’anxiété fait partie de ces émotions et concernant ses effets, les données sont concordantes et montrent qu’elle s’associe généralement à une diminution des performances en mémoire de travail (Derakshan & Eysenck, 2009). Classiquement, cette diminution des performances s’explique par l’apparition de pensées dites intrusives (Sarason, 1984; Seibert & Ellis, 1991). Elles correspondent à des pensées spontanées que l’individu ne peut contrôler et qui concernent généralement la peur de l’échec, la crainte d’être jugé négativement etc… Ces pensées constituent un frein de taille à l’apprentissage dans la mesure où elles interfèrent avec la tâche en consommant d’importantes ressources attentionnelles et en empêchant ainsi le sujet de traiter efficacement l’information pertinente (Eysenck & Calvo, 1992 ; Eysenck, Derakshan, Santos & Calvo, 2007). La « mémoire de travail » et « l’attention » entretiennent un lien étroit et constituent deux fonctions cognitives particulièrement sollicitées en contexte d’apprentissage. Spécifiquement sur « l’attention », l’anxiété semble avoir un effet néfaste sur l’inhibition (capacité à « ignorer » une information non pertinente) (Eysenck et al., 2007). Une récente étude (Derakshan, Smyth & Eysenck 2009) montre également un effet délétère de l’anxiété sur les processus de switching attentionnel (« va et vient » attentionnel).

Effets negatifs du stress

L’ensemble de ces données plaident en faveur de la nécessité de prendre en compte la variable stress dans tous les contextes où l’individu doit fournir un effort cognitif. Or le contexte d’apprentissage constitue, par excellence, une situation dans laquelle le système cognitif de l’individu est sollicité. Une démarche qui tend à favoriser les processus nécessaires à la bonne assimilation des connaissances passe donc nécessairement par une prise en compte du facteur stress, a fortiori lorsque les enjeux liées à la formation sont critiques (ex: métiers à risques).

Stress et anxiete en contexte d’apprentissage sur simulateur

La problématique du « stress » dans le contexte de la simulation de conduite pour la formation recouvre plusieurs aspects que connait bien la société CORYS.

Pour un conducteur professionnel, la perspective de conduire sur simulateur peut être génératrice d’une certaine appréhension sachant que :

  • Certains conducteurs, en particulier les plus âgés, craignent ou sont peu habitués aux nouvelles technologies
  • Le simulateur peut évaluer automatiquement le conducteur ou aider le formateur à l’évaluer ; dans tous les cas, la performance du conducteur pourra être enregistrée, et des informations pourront être communiquées à son responsable opérationnel ; le simulateur risque alors être perçu comme un outil d’évaluation, voire de sanction, plutôt qu’un outil de formation.

D’autres sources de stress apparaissent lors de la conduite effective ou sur simulateur, dont voici le détail :

  • Sur simulateur comme en réel, un conducteur de transport public doit effectuer une triple tâche : conduire en toute sécurité, répondre aux sollicitations des passagers et respecter son itinéraire et son horaire.
  • Le conducteur expérimenté ne va pas retrouver les mêmes sensations sur simulateur que celles qu’il éprouve en réel : le poste de conduite est moins lumineux, le monde environnant est restitué visuellement sous forme d’images de synthèse (souvent sans stéréo ni ombres portées d’où une moins bonne perception des distances), les accélérations sont partiellement restituées (par exemple, absence d’accélération de lacet en début de virage) ou restituées de manière détournée (par exemple, pesanteur pour simuler une accélération continue).
  • Le simulateur place le conducteur dans des situations inhabituelles et surprenantes, souvent avec un risque d’accident – c’est l’un des intérêts majeurs du simulateur- ce qui est évidemment une forme de stress.
  • Le conducteur est filmé en continu ; en plus d’être vu par le formateur, ce film peut être vu par d’autres conducteurs, en attente de passer sur le simulateur.

Il n’est pas étonnant que, dans ces conditions, une proportion non négligeable de conducteurs ne soit pas à l’aise sur simulateur, ce qu’on qualifie de « maladie du simulateur » ou « syndrome d’adaptation au simulateur ». Les éléments techniques suivant : température trop élevée, temps de réaction à une commande trop long, désynchronisation des stimuli, champ de vision limité, résolution d’image insuffisante, contribuent activement à rendre l’apprentissage sur simulateur stressant.

Simulateur de conduite

Notons qu’un contexte d’apprentissage informatisé plus « classique » peut constituer également une source de stress. Certains apprenants, en particulier les plus âgés, maîtrisent mal l’outil informatique et considèrent ainsi ce dernier comme un objet stressant.

Tout contexte d’apprentissage peut générer stress et anxiété chez l’apprenant. De par ses caractéristiques et ses contraintes, il place clairement l’individu dans une situation où il doit faire un effort d’adaptation. Il n’est donc pas étonnant que le stress et certaines émotions négatives accompagnent ce type de formation.

Partant du constat que le stress, et les émotions lui étant associées, peuvent impacter négativement le fonctionnement cognitif et nuire au processus d’apprentissage, le développement d’un ensemble d’outils destinés à évaluer et maîtriser le stress et l’anxiété nous paraît tout à fait cohérent avec une démarche préventive visant à favoriser l’apprentissage et le bien-être de l’individu.


1 Martens, Vealey & Burton, 1997 ; 2 Spielberger, & al., 1983 ; 3 Watson,Clark, & Tellegen, 1988

Bibliographie

Baccino, T., Bellino, C., & Colombi, T. (2005). Mesure de l’utilisabilité des Interfaces.Paris: Hermès Science Publisher (Lavoisier).

Baer, L., Cukor, P., & Jenike, M. A. (1995). Pilot studies of telemedicine for patients with obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 152, 1383–1385.

Botella, C., Villa, H., García Palacios, A., Quero, S., Baños, R.M., & Alcaniz. M. (2004). The use of VR in the treatment of panic disorders and agoraphobia. Studies in Health Technology and Informatics, 99, 73–90.

Bouvard, M. & Cottraux, J. (2005). Protocoles et échelles d’évaluation en psychiatrie et en psychologie 4e édition. Masson.

de Quervain, D.J., Roozendaal, B., Nitsch, R.M., McGaugh, J.L., & Hock, C. (2000). Acute cortisone administration impairs retrieval of long-term declarative memory in humans. Nature Neuroscience, 3, 313–314.

Derakshan, N, & Eysenck, M. W. (2009). Anxiety, processing efficiency, and cognitive performance. European Psychologist, 14(2), 168-176.

Derakshan, N., Smyth, S., & Eysenck, M. W. (2009). Effects of state anxiety on performance using a task- switching paradigm: An investigation of attentional control theory. Psychonomic Bulletin Review, 16, 1112-1117.

Difede, J., Cukor, J., Jayasinghe, N., Patt, I., Jedel, S., Spielman, L., Giosan, C., & Hoffman, H.G. (2007). Virtual reality exposure therapy for the treatment of posttraumatic stress disorder following September 11, 2001. Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1639-1647.

Endler, N.S., & Parker, J.D.A (1990). Multidimensional assessment of coping: a critical evaluation. Journal of personality and social psychology, 58, 844-854.

Eysenck, M. W., & Calvo, M. G. (1992). Anxiety and performance: The processing efficiency theory. Cognition and Emotion, 6, 409–434.

Eysenck, M. W., Derakshan, N., Santos, R., & Calvo, M. G. (2007). Anxiety and Cognitive Performance: Attentional Control Theory. Emotion, 7(2), 336-353.

Hasher, L. & Zacks, R.T. (1988). Working memory, comprehension, and aging: A review and a new view. In G.H. Bower (Ed.), The psychology of learning and motivation, (Vol. 22, pp.193-225).New York: Academic Press.

Jainta, S., & Baccino, T. (2010). Analyzing the pupil response due to increased cognitive demand: An independent component analysis study. International Journal of Psychophysiology, 77, 1-7.

Jelicic, M., Geraerts, E., Merckelbach, H., & Guerrieri, R. (2004). Acute stress enhances memory for emotional words, but impairs memory for neutral words. International Journal of Neurosciences, 114, 1343–1351.

Kahneman, D. (1973). Attention and effort.EnglewoodClifs,NJ: Prentice Hall.

Kane, M. J., & Engle, R. W. (2002). The role of prefrontal cortex in working-memory capacity, executive attention, and general fluid intelligence: An individual-differences perspective. Psychonomic Bulletin & Review, 9(4), 637-671.

Kato, P.M. (2010). Video Games in Health Care: Closing the Gap. Review of General Psychology, 14( 2), 113-121.

Kato, P. M., Cole, S. W., Bradlyn, A. S., & Pollock, B. (2008). A video game improves behavioural outcomes in adolescents and young adults with cancer: A randomized trial. Pediatrics, 122, 305–317.

Klein, K., & Boals, A. (2001). The relationship of life event stress and working memory capacity. Applied Cognitive Psychology, 15, 565-579.

Kuhlman, S., Kirschbaum, C., & Wolf, O. T. (2005). Effects of oral cortisol treatment in healthy young women on memory retrieval of negative and neutral words. Neurobiology of learning and memory, 83, 158-162.

Kuhlman, S., Piel, M., & Wolf, O. T. (2005). Impaired memory retrieval after psychological stress in healthy young men. The journal of neuroscience, 25(11), 2977-2982.

Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping.New York : Springer.

Lee, B.K., Park, M.R, Srinivas, B., Chun, J.C., Kwon, I.C., Chung, I.M., …Yun, S.J. (2003). Induction of phenylalanine ammonia-lyase gene expression by paraquat and stress-related hormones in Rehmannia glutinosa. Molecules and cells, 16, 34-39.

Martens, R., Vealey, R. S., &Burton, D. (1990). Competitive anxiety in sport.Champaign,IL: Human Kinetics Publishers.

Maslach, C. (2003). Job Burnout : New Directions in Research and Intervention. Current Directions in Psychological Science, 12, 189.

Myers, T.C., Swan-Kremeier, L., Wonderlich, S., Lancaster, K., & Mitchell, J.E. (2004). The use of alternative delivery systems and new technologies in the treatment of patients with eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 36(2), 123–143.

Rushworth, M.F.S., Hadland, K.A., Paus, T., & Sipila, P.K. (2002). Role of the human medial frontal cortex in task switching: A combined fMRI and TMS study. Journal of Neurophysiology, 87, 2577–2592.

Sarason, I.G., (1984). Stress, anxiety, and cognitive interference: Reactions to tests. Journal of Personality and Social Psychology, 46(4), 929-938.

Selye, H. (1956). The stress of life. New York: Mc Graw-Hill.

Seibert, P. S., & Ellis, H. C. (1991). Irrelevant thoughts, emotional mood states, and cognitive task performance. Memory & Cognition, 19(5), 507-513.

Sliwinski, M.J., Smyth, J.M., Hofer, S.M., & Stawski, R.S. (2006). Intraindividual coupling of daily stress and cognition. Psychology and Aging, 21, 545-557.

Smeets, T. (in press). Acute stress impairs memory retrieval independent of time of day. Psychoneuroendocrinology.

Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L., Lushene, R., Vagg, P. R., & Jacobs, G. A. (1983). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (Form Y).Palo Alto,CA: Consulting Psychologists Press.

Stawski, R.S., Sliwinski, M.J., & Smyth, J.M. (2006). Stress-Related Cognitive Interference Predicts Cognitive Function In Old Age. Psychology and Aging, 21, 535-544.

Tarpin-Bernard, F. (2010). Serious Games, Conférence invitee Assises GDR I3, Strasbourg, juillet 2010. http://canalc2.u-strasbg.fr/video.asp?idvideo=9743&voir=oui

Watson, D., Clark, L. A., & Tellegen, A. (1988). Development and validation of brief measures of positive and negative affect: the PANAS scales. Journal of Personality and Social Psychology, 54, 1063–1070.

Wood, D.P., Murphy, J.A., Center, K.B., Russ, C., McLay, R.N., & Reeves, D. (2008). Combat related post traumatic stress disorder: A multiple case report using virtual reality graded exposure therapy with physiological monitoring. Studies in Health Technology and Informatics, 132, 556–561.

Yamanaka, K., & Kawakami, M. (2009). Convenient evaluation of mental stress with pupil diameter. International Journal of Occupational Safety and Ergonomics, 15(4), 447-450.

Yerkes, R.M., & Dodson, J.D. (1908). The relation of strength of stimulus to rapidity of habitformation. Journal of Comparative Neurology and Psychology, 18, 459–482.

Zarate, C.A., Weinstock, L., Cukor, P., Morabito, C., Leahy, L., Burns, C., & Baer, L. (1997). Applicability of telemedicine for assessing patients with schizophrenia: acceptance and reliability. Journal of Clinical Psychiatry, 58(1), 22-25.

Zyda, M. (2005) From visual simulation to virtual reality to games. Computer, 38(9), 25–32.